二级学院

班级

家长姓名

联系方式

家庭住址

原住宿舍

走读时间

年 月 日～ 年 月 日

拟住地地址

联系方式

本人保证走读期间做到以下几条：

1、 遵守学院规章制度和走读管理办法，遵守国家法律、法规，不参与任何违法活动。

2、 遵守交通规则，注意交通安全，离校期间发生意外事故，学院不承担责任。

     学生签名：   年 月 日

家长意见

（注明申请理由及特殊情况下联系方式） 家长签名：　　　　　 　年 月 日

辅导员意见

签名（签章）：  年 月 日

二级学院

意见

签名（签章）：  年 月 日

学生处意见

签名（签章）：  年 月 日

学校意见

签名（签章）：  年 月 日

走读须知

1.一年级新生原则上不得走读，其他年级的学生确因本人患病等原因不宜住集体宿舍，且家庭居住地所在学校周围5公里之内的方可申请走读；

2.申请走读的同学，“家长意见”栏必须由家长本人到学校填写，其他人不得代填；3.郑州市区学生申请走读，家长必须到学生所属学院办理，并携带户口簿及身份证（提交复印件一份作为申请材料附件）。