河南应用技术职业学院疫情防控期间专用学生出入校园凭证

（二级院部留存）

姓名

班 级

联系方式

宿舍

外出地点

请假时间

月 日 时 ---- 月 日 时 共计（ ）天

请假事由：

辅导员：

院部书记

签字盖章：

学 生 处

签字盖章：

本人承诺：1.请假理由真实，无虚假隐瞒；

2.外出期间严格遵守和落实疫情防控措施；

3.如有虚假或违规行为，本人愿承担一切责任和相应后果。承诺人： 年 月 日

备注：

1.一个出入凭证只能一人外出；

2.请假需辅导员签字，二级学院（部）书记签字盖章，学生处处长签字盖章；

3.节假日、周六日等非上班时间，学生急需外出者，找当天值班辅导员代为请假，经学管带班签字盖章后方可离校。

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河南应用技术职业学院疫情防控期间专用学生出入校园凭证

(保卫处留存)

姓名

班 级

联系方式

宿舍

外出地点

请假时间

月 日 时 ---- 月 日 时 共计（ ）天

请假事由：

辅导员：

院部书记

签字盖章：

学 生 处

签字盖章：

备注：

1.? 此联学生持有，外出时到门卫处盖章；

2.? 返校进门时上交保卫处盖章的出入凭证后方可进入校园（一人一凭证）；

3.? 请假需辅导员签字，二级学院（部）书记签字盖章，学生处处长签字盖章。

• 附件【河南应用技术职业学院疫情防控期间专用学生出入校园凭证.doc】