学 生 姓 名

XXX

性别

男/女

出 生 日 期

一九九九 十二  十九

学习起止时间

二〇一七 九  二〇二〇  七

专

业

XXXXXX

学

制

三

学 习 形 式

普通√ 成教(业余□函授□脱产□其它□)

学历层次

专

原证书编号

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

补证编号

（由学生处统一编号）

申请理

由

（申请理由务必详尽、真实）

本人签名（按手印）：

年

月

日

备

注

要求：1．学历证明书需另外编号，不能与证书编号相同，且编号前 5 位必须是本校院校代码，总长度不得超过 18 位；

2．学历证明书的发证日期不能与毕业日期相同；

3．学历证明书需使用近照，原学历证书上的照片若间隔太久，不能再用；

4．学历证明书的电子照片应与纸质照片保持一致，以免影响学生使用